今年以来，县医保局持续保持医保基金监管高压态势，查处了一批违规使用医保基金案件，维护了医保基金安全。现将查处的8家定点医疗机构违规问题典型案例通报如下：
一、巫山云鸿医院违规使用医保基金
经查，巫山云鸿医院在2020年1月至2022年8月期间，存在虚增项目等违规问题，主要表现为虚增上传艾柱灸法5458次。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金4.84万元、处违约金24.21万元。
二、巫山县龚正培内科诊所违规使用医保基金
经查，巫山县龚正培内科诊所2022年12月至2023年1月期间，存在记录混乱、进销存不符等违规违约行为，主要表现为上传至医保系统结算的天麻胶囊、银翘解毒颗粒、多潘立酮片等217种口服药品无处方记录，涉及医保支付金额4.09万元；经检查发现该诊所使用的注射用头孢呋辛钠、维生素C注射液2种药品与系统账实不符，涉及医保支付金额0.15万元。上述行为共涉及医保支付金额4.24万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金4.24万元、处违约金8.92万元，暂停医保网络结算2个月。
三、巫山县魏光春内科诊所违规使用医保基金
经查，巫山县魏光春内科诊所在2022年12月，存在违规优惠减免等违规违约行为，主要表现为销售的药品“生脉饮”报销门诊统筹后以自付1元/盒的方式对参保人进行优惠减免，且未向我中心备案，涉及124人次医保基金支付金额1.69万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金1.69万元、处违约金6.77万元，暂停医保网络结算4个月。
四、巫山县许常友中医（综合）诊所违规使用医保基金
经查，巫山县许常友中医（综合）诊所在2022年11月至2023年1月期间，存在违规优惠减免等违规违约行为，主要表现为销售的药品“生脉饮”报销门诊统筹后以自付1元/盒的方式对参保人进行优惠减免，且未向我中心备案，涉及86人次医保基金支付金额1.40万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金1.40万元、处违约金5.60万元，暂停医保网络结算4个月。
五、巫山县骆世洪中医（综合）诊所违规使用医保基金
经查，巫山县骆世洪中医（综合）诊所在2022年11月至12月期间，存在冒名就诊等违规违约行为。主要表现为门诊收治的28例患者使用他人的医保卡进行医保结算，涉及医保基金支付金额0.55万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.55万元、处违约金2.75万元，暂停医保网络结算6个月。
六、巫山县游兴仁西医诊所违规使用医保基金
经查，巫山县游兴仁西医诊所在2022年11月至12月期间，存在冒名就诊等违规违约行为。主要表现为门诊收治的13例患者使用他人的医保卡进行医保结算，涉及医保基金支付金额0.38万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.38万元、处违约金1.90万元。
七、巫山骨康中医院违规使用医保基金
经查，巫山骨康中医院在2023年1月，存在空床住院等违规违约行为。具体表现为系统登记在院病人23人，现场检查在院18人，不在院5人（请假4人），不在院比例21%，涉及医保基金支付金额0.25万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.25万元、处违约金0.50万元。
八、巫山县仁爱医院违规使用医保基金
经查，巫山县仁爱医院在2023年2月，存在过度医疗、超限项目等违规违约行为，主要表现为过度使用盐酸倍他司汀注射液；超出医保目录限制使用注射用白眉蛇毒血凝酶，涉及医保基金支付金额0.19万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.19万元、处违约金0.46万元。
巫山县医疗保障局
2023年4月25日
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